תביעות ביטוח בריאות

מה לעשות וכיצד לפעול לצורך הגשת תביעות ביטוח בריאות?

קישורים ישירים למידע ולהנחיות של חברות הביטוח בנוגע להגשת תביעות ביטוח בריאות - מה יש להכין, אילו טפסים יש למלא, ומה נדרש על מנת להניע את תהליך התביעה. אנחנו לשירותכם לאורך כל הדרך.

תהליכי הגשה של תביעת ביטוח בריאות משתנים בהתאם לסוג התביעה – טיפול, בדיקה, אשפוז וכד’.
לכל תביעת ביטוח בריאות יש להכין מספר דברים שבלעדיהם חברת הביטוח לא תוכל לטפל בתביעתכם.

לפני הכל: בכל מקרה של תביעת ביטוח בריאות יש ליידע אותנו בהקדם, על מנת שנוכל לסייע לכם בהגשת התביעה ובטיפול בה מול חברת הביטוח.

מוקד שירות לתביעות פרט ללקוחותינו:

בריאות, חיים, משכנתא, תאונות אישיות, פנסיה
טלפון: 03-5666260 שלוחה 106

העברת מסמכים:
מייל: gemel@nmr.co.il
פקס: 073-2122488
דואר: נמר סוכנות לביטוח בע”מ, ת.ד 138 אזור, מיקוד 5819001.

ציוד רופא – תביעות ביטוח בריאות

צעד ראשון: הנחיות עדכניות של חברת הביטוח

קישורים למידע והנחיות בהם תוכלו להיעזר בהכנת כל הדרוש להגשת התביעה, בהתאם להנחיות הספציפיות של חברת הביטוח בה אתם מבוטחים, תוך שימוש בטפסים המתאימים של חברת הביטוח.
לא זוכרים באיזו חברת ביטוח נרכשה הפוליסה שלכם? בדקו באיזור האישי.

הנחיות חברות הביטוח להגשת תביעת ביטוח בריאות:

המדריך המהיר לתביעות ביטוח בריאות

  • בכל אחד מתהליכי התביעה תדרשו לספק מסמכים שונים, בהתם לסוג התביעה (ראו פירוט בהמשך). יתכן כי במהלך התהליך יידרשו מכם מסמכים נוספים וביצוע בדיקות נוספות.
  • במקרים מסויימים תידרש הזמנת התיק הרפואי שלכם.
  • את המסמכים הדורשים יש להעביר אלינו במהירות האפשרית – במייל, פקס או דואר.
  • עם הגעת המסמכים נבצע בדיקת זכאות מהירה מול הפוליסה שלכם, ונעביר את המסמכים לחברת הביטוח, לצורך הנעת תהליך התביעה שלכם.
  • בכל התרחשות בתהליך תקבלו הודעה, כדי שתהיו מעודכנים במצב תביעתכם בכל שלב.

תביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסה, מתיישנת בחלוף 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.

פירוט המסמכים הדרושים להנעת תהליכי תביעה
 

המסמכים משתנים בהתאם למסלול הניתוח שבחרתם:

  • מסלול פרטי – באמצעות בית חולים ומנתח שהם ספקי שירות בהסכם עם חברת הביטוח.
  • מסלול שב”ן – באמצעות ביטוח שירותי בריאות נוספים (שב”ן) של קופת החולים בה אתם חברים.
  • מסלול ציבורי – באמצעות בית חולים ציבורי, ללא מעורבות שלנו.

למידע מפורט: מדריך תביעות ניתוחים בישראל 

  • המסמכים הרפואיים המפרטים את מהות הניתוח בחו”ל, וכן באיזה מרכז רפואי בחו”ל מבוקש לבצעו
  • מכתב הזמנה מבית החולים בחו”ל לביצוע הניתוח
  • הערכת מחיר לביצוע הניתוח מבית החולים ומהמנתח בחו”ל
  • לאחר הניתוח ולצורך הגשת הבקשה להחזר כספים, יש להכין את המסמכים הבאים:
    • דו”ח סיכום ניתוח
    • מכתב שחרור
    • קבלות ומסמכים שלאחר הניתוח
  • מסמכים רפואיים המפרטים מהו הטיפול המיוחד בחו”ל ובאיזה מרכז רפואי בחו”ל הנך מבקש לבצעו
  • מכתב הזמנה מבית החולים הכולל הערכת מחיר
  • חוות דעת מומחה בתחום הרלבנטי, הקובע כי הניתוח / הטיפול עונה להגדרת “טיפול מיוחד בחו”ל” שבפוליסה
  • טופס תביעה
 
  • קבלה מקורית בגין התשלום עבור חוות הדעת הרפואית
  • חוות הדעת הרפואית הראשונה
  • טופס תביעה
 
  • אישור רפואי (ממרפאה או מבית חולים) הכולל דו”ח ניתוח מפורט
  • מסמכים רפואיים הנוגעים לבעיה הרפואית שבעקבותיה נזקקת לניתוח
  • אישורי מחלה ברצף לתקופת ההיעדרות מהעבודה
  • אישורי היעדרות ממקום העבודה למשך כל התקופה בגינה הוגשה הבקשה
  • אישור המעסיק שלפיו עבדת באופן מלא בששת החודשים שקדמו לניתוח
  • תלוש שכר עבור החודש שקדם לניתוח
  • טופס בקשה
 
  • מסמכים רפואיים אודות תולדות המחלה, תוצאות בדיקות, היסטוריה רפואית מרופא קופ”ח המציין תאריך גילוי המחלה / הבעיה הרפואית .
  • דוח פתולוגי / היסטולוגי .
  • צילום צ’ק / אישור ניהול חשבון
  • מכתב מהרופא המטפל המציין מתי התגלתה הבעיה שבגינה יש צורך בתרופה.
  • הפניית רופא לרכישת התרופה המציינת את הצורך הרפואי ופירוט תאריך גילוי המחלה / הבעיה הרפואית .
  • מרשם עבור התרופה.
  • קבלות מקוריות בגין רכישת התרופה.
  • צילום צ’ק / אישור ניהול חשבון.
  • מכתב סיכום מחלה מהרופא המומחה.
  • קבלות מקוריות בגין התשלום עבור ייעוץ של רופא מומחה בנוגע למחלה.
  • טופס בקשה.
  • טופס בקשה.
  • קבלות מקור
  • טופס תביעה למילוי על ידי המבוטח.
  • מכתב הרופא המטפל או רופא המשפחה, המתאר
  • את ההיסטוריה הרפואית שלכם.
  • טופס דיווח על טיפולים רפואיים המיועד למילוי
  • על ידי הרופא/ה.
  • קבלות מקוריות בגין התשלום עבור השירות שניתן (כגון: חוות דעת רפואית, בדיקה, טיפולים וכו’).
  • צילום צ’ק/אישור ניהול חשבון
  • המלצת רופא לביצוע הבדיקות בצירוף קבלות מקוריות בגין התשלום על ביצוע בדיקות אלה
  • טופס תביעה
  • קבלות מקוריות מהמטפל/ת.
  • במידה ומדובר במספר טיפולים יש צורך בפירוט תאריכי טיפול מהמטפל/ת .
  • הפניית רופא עדכנית
  • תעודת הסמכה של המטפל/ת.
  • צילום צ’ק / אישור ניהול חשבון של אחד ההורים.
  • צילום תעודת הזהות שלך, לרבות הספח בו רשומים פרטי הילדים (הזכאות לכיסוי מותנית בהורות לשני ילדים לפחות).
  • קבלות מקוריות בגין התשלום עבור הבדיקות או טיפולי ההפריה.
  • טופס תביעה
 
  • קבלות מקוריות מהמטפל/ת או מקופ”ח.
  • במידה ומדובר במספר טיפולים יש צורך בפירוט תאריכי טיפול מהמטפל/ת או מקופ”ח .
  • הפניית רופא עדכנית לתאריכי הטיפול.
  • תעודת הסמכת מטפל/ת.
  • צילום צ’ק/אישור ניהול חשבון.
 
  • קבלות מקוריות מהמטפל/ת או מקופ”ח.
  • במידה ומדובר במספר טיפולים יש צורך בפירוט תאריכי טיפול מהמטפל/ת או מקופ”ח .
  • הפניית רופא עדכנית לתאריכי הטיפול.
  • תעודת הסמכת מטפל/ת.
  • צילום צ’ק/אישור ניהול חשבון.
 
  • אישור רפואי (ממרפאה או בי”ח) ממועד התאונה – דו”ח טיפול רפואי ראשוני
  • צילום שיק עם פרטי בנק או אישור חשבון בנק.
  • צילום ת.ז
  • אישור ממקום העבודה בו על היעדרות.
  • במקרה של תאונת דרכים – אישור משטרה.
  • במקרה של כוויות – מכתב מרופא כירורג או פלסטיקאי בדבר דרגת הכוויה והיקפה.
  • במקרה של שברים – מכתב פענוח צילום רנטגן ( MRI או CT) חתום על ידי אורתופד.
  • במקרה של אשפוז בבי”ח – סיכום שחרור מבית החולים הכולל התייחסות לימי האשפוז.
  • ימי מחלה מרופא.
  • במקרה של נכות מתאונה – חו”ד רופא המתייחס לנכות צמיתה מתאונה או אישור מביטוח לאומי כולל פרוטוקול מלא של הוועדה.
  • במקרה של מצב סיעודי – יש להעביר מסמכים רפואיים והערכה תפקודי.
  • במקרה של מות המבוטח – על יורשים או המוטבים בפוליסה להציג את המסמכים הבאים:
    • תעודת פטירה, אישורים רפואיים בדבר נסיבות הפטירה וצו ירושה או צו קיום .
    • צוואה, צילום צ’ק של היורשים.
  • אישור רפואי (ממרפאה או בי”ח) ממועד התאונה – דו”ח טיפול רפואי ראשוני
  • צילום שיק עם פרטי בנק או אישור חשבון בנק.
  • צילום ת.ז
  • במקרה של תאונת דרכים – אישור משטרה.
  • במקרה של כוויות – מכתב מרופא כירורג או פלסטיקאי בדבר דרגת הכוויה והיקפה.
  • במקרה של שברים – מכתב פענוח צילום רנטגן ( MRI או CT) חתום על ידי אורתופד.
  • חו”ד רופא המתייחס לנכות צמיתה מתאונה או אישור מביטוח לאומי כולל פרוטוקול מלא של הוועדה.